当ページにあげている条件が当てはまる（はいにチェックが入る）人、あるいは、その傾向がある人は医師による評価が必要です。
チェックシート①で「はい」がある、またはチェックシート②のA～G欄に「はい」がある場合は
ご予約フォームの該当項目有りにチェックしメッセージ本文に該当項目をお書きください。
該当項目によって下記のPADI公式診断書の提出が必要となります。
診断書が必要な場合はこちらを印刷して医師にお渡しいただきます。
PADI公式・診断書（印刷用）
チェックシート①
| 1 | これまでに、通常の肉体的あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液に問題があったことがあります。 | はい A欄へ |
いいえ |
| 2 | 45歳を超えています。 | はい Ｂ欄へ |
いいえ |
| 3 | 中程度の運動（例えば、1.6km/1マイルを14分で歩く、あるいは、200m/200ヤードを止まらずに泳ぐ）をするのに苦労します。または、過去12ヶ月の間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加することができませんでした。 | はい※ | いいえ |
| 4 | 目、耳、または、鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。 | はい Ｃ欄へ |
いいえ |
| 5 | 12ヶ月以内に手術を受けました。または、過去の手術に関係する問題が継続しています。 | はい※ | いいえ |
| 6 | 意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。 | はい Ｄ欄へ |
いいえ |
| 7 | 現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、あるいは、薬物やアルコール依存症で治療中です（あるいは、過去5年以内に治療が必要でした）。または、学習障害と診断されたことがあります。 | はい Ｅ欄へ |
いいえ |
| 8 | 腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。 | はい Ｆ欄へ |
いいえ |
| 9 | 胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題があったことがあります。 | はい Ｇ欄へ |
いいえ |
| 10 | 処方薬を服用しています（避妊薬、あるいは、メフロキン（ラリアム）以外の抗マラリア薬は除く）。 | はい※ | いいえ |
※：医師による評価が必要です
チェックシート②
Ａ欄～Ｇ欄の各項目で「はい」がある場合、医師による評価が必要です。
ご予約フォームの備考欄に該当項目をご記入ください。
※：医師による評価が必要です
| Ｂ欄－私は４５歳を超えており、かつ、以下です： | ||
| 私は現在喫煙をしています。あるいは、別の方法でニコチンを吸っています。 | はい※ | いいえ |
| コレステロール値が高いです。 | はい※ | いいえ |
| 高血圧です。 | はい※ | いいえ |
| 50歳未満で突然死したり、心疾患、または、脳卒中で死亡した近親者がいます。あるいは、50歳未満で心疾患の病歴のある家族がいます（不整脈、冠動脈疾患、心筋症を含む）。 | はい※ | いいえ |
※：医師による評価が必要です
| Ｃ欄－私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした： | ||
| 過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受けました。 | はい※ | いいえ |
| 耳の疾病があります。または耳の手術を受けました。あるいは、聞こえにくい、もしくは平衡感覚に問題があります。 | はい※ | いいえ |
| 過去１２ヶ月以内に副鼻腔に炎症を再び起こしています。 | はい※ | いいえ |
| 過去３ヶ月以内に眼の手術を受けました。 | はい※ | いいえ |
※：医師による評価が必要です
※：医師による評価が必要です
※：医師による評価が必要です
※：医師による評価が必要です
※：医師による評価が必要です